Quels sont les principaux motifs d'indus CPAM

Les principaux motifs d’indus réclamés par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) concernent des erreurs ou des irrégularités dans la facturation des soins. les motifs les plus courants sont : Erreurs de facturation : Cela inclut un codage incorrect des actes, un dépassement des cotations autorisées, ou le non-respect des règles de cumul d’actes. Par exemple, facturer deux actes incompatibles ou utiliser un code NGAP inadapté. Non-respect des délais de facturation : La transmission ordonnances doit se faire dans les délais impartis. Un envoi trop tardif peut entraîner un refus de prise en charge et donc un indu. Il est important de savoir qu'il faut rester un délai de deux ans et un trimestre pour transmettre ses actes. Non-conformité des dossiers patients : L’absence ou l’insuffisance de justificatifs médicaux (ordonnances, droits mutuelles fermés, changement de situation) dans le dossier du patient est un motif fréquent de réclamation d’indu. Soins non justifiés ou non réalisés : Facturation d’actes sans prescription médicale valide, actes non réalisés ou non justifiés médicalement, ou dépassement du nombre d’actes autorisés pour un patient. Incohérences dans les actes déclarés : Par exemple, facturer des soins pour des dates où le patient était hospitalisé ou absent, ou déclarer des actes en doublon. Défaut de transmission des ordonnances : Oublier de transmettre les ordonnances ou les justificatifs lors de la télétransmission peut entraîner une demande de remboursement d’indu. Ces motifs sont régulièrement détectés lors de contrôles administratifs ou médicaux menés par la CPAM. Voici quelques conseils pour limiter les risques d’indus : - Maîtriser la NGAP et les règles de facturation - Utiliser un logiciel de facturation à jour - Participer à des formations continues - Respecter les délais de télétransmission - Déléguer à une facturière Angélique Nguyen